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お名前
例）　中電　太郎
ふりがな
例）　ちゅうでん　たろう
年齢 歳
例）　30歳
性別 男性女性
日中のご連絡先（携帯等） お電話番号　
例）　090-123-45**
ご連絡可能な時間帯　
例）　10時〜16時
郵便番号
例）　700-0081
ご住所
※番地までご記入ください。
例）　岡山県岡山市北区津島東2-7-17
マンション・アパート名
※集合住宅にお住いの方は必須です。
※必ずお部屋番号までご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
ご利用場所の郵便番号
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　700-0081
ご利用場所
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　岡山県岡山市北区津島東2-7-17
ご利用場所のマンション名
※ご住所と異なる場合にご記入ください。
例）　エクセレント津島　103号室
住居区分 戸建持家 戸建賃貸 集合分譲 集合賃貸
ご自宅の電話番号
例）　086-253-6888
お持ちで無い場合は携帯番号をご記入ください。
FAX
例）　086-253-6018
メールアドレス
例）　abc**@anaheim81.com
※1　できればPC用のメールアドレスをご使用ください。 携帯メールも可能です。その場合はPCメール(megaegg@anaheim81.com)　からのメールが受信できるかご確認ください。
※2　最近メールアドレスの間違いが多く発生しております。お間違いのないように、ご確認の程よろしくお願いいたします。
※3　メールにてご連絡がつかない場合は、FAXあるいは郵送にてご案内を差し上げることになります。郵送の場合は到着まで数日かかりますのでご了承ください。
メールアドレス（確認用）
例）　abc**@anaheim81.com
ご希望のサービス種別 ※ご利用できるコースがよくわからない場合は、ご希望のコースをご選択してお送りください。弊社にてご利用可能かの判別をいたします。（仮にご利用できない場合は後日ご連絡いたします。）
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■■ギガ王■■「ホーム」
速度1ギガタイプの3年契約お得な料金プランです。

■ギガ王「3年契約」■
「メガエッグ光電話をセットでお申込の場合、光電話の機器レンタル料+500円/月」

ファミリーコースプラス　光ファイバー「3年契約・4,410円／月」
ファミリーコース　光ファイバー「3年契約・4,000円／月」

※すべて税別価格です。
※価格は「新規加入割引」+「更新割引」を適用した場合の最初の1年間の価格となります。
※2年目以降の価格はファミリーコースは5000円/月、ファミリーコースプラスは5410円/月となります。

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■■ギガ王■■「光マンション」
集合住宅にてマンションタイプのみ提供可能な建物の場合はこちらのプランが適用されます。

スタンダードコース（ネットのみ）　光マンション「3年契約・2,600円／月」
ファミリーコース（ネット+セキュリティ）　光マンション「3年契約・2,200円／月」
ファミリーコース（ネット+セキュリティ+リモートヘルプサービス）　光マンション「3年契約・2,681円／月」

※すべて税別価格です。
※価格は「新規加入割引」+「更新割引」+「新規加入割引増額」を適用した場合の最初の1年間の価格となります。
※2-3年目の価格はファミリーコースは3800円/月、スタンダードコースは3400円/月、ファミリーコースプラスは4281円/月となります。
光電話番号 光電話を契約する
光電話を契約しない
auスマートバリュー・光エンタ・光ライフ メガ・エッグ　光エンタ・光ライフをご希望のお客さまは、ご利用開始後にお申込手続きをしていただくようになります。auスマートバリューの割引に関しては、お申し込み後au取扱店にてメガ・エッグにご加入されていることをお伝えの上、auスマートバリューの手続きを行ってください。
当店特典プレゼント 弊社の現金プレゼントは弊社よりメガエッグサービスをお申し込みの方にもれなく適用されます。

ファミリーコースプラス（ギガ王）----現金21,000円キャッシュバック！
ファミリーコース（ギガ王）　　　----現金15,700円キャッシュバック！
スタンダードコース（ギガ王）　　----現金5,250円キャッシュバック！
備考